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当前位置：希望工程南粤会亲学生助学金申请表
| 附件2 | ||||||
| 希望工程南粤会亲学生助学金申请表 | ||||||
| 年 月 日 | ||||||
| 学生姓名 | 性别 | 民 族 | 贴 照 片 |
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| 出生年月日 | 年级 | 学校邮编 | ||||
| 学校地址 | ||||||
| 学校名称 | 校长姓名 | |||||
| 班主任姓名 | 联系电话 | |||||
| 入学时间 | 失学时间 | |||||
| 户籍所在地 | 县（市） 镇 村 | |||||
| 家庭共同生活成员（祖父母、父母、兄弟、姐妹等）姓名、年龄 | 父亲姓名及年龄 | 父亲情况 （去向） |
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| 母亲姓名及年龄 | ||||||
| 其它成员姓名及年龄，兄妹如在学请注明就读学校及年级 | 母亲情况 （去向） |
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| 家庭生活来源和收入（元） | ||||||
| 学生各科成绩（分数）和品行表现 | 学校（盖章） 年 月 日 | |||||
| 县（市）团委审核意见 | 审核人签名： 县团委（盖章） 年 月 日 | |||||
| 捐方姓名 | 联系电话 | |||||
| 地 址 | 邮政编码 | |||||
| 备 注 | 本表一式四份，上报省青基会一份，市团委一份，县团委存档一份，资助人一份。请以正楷字体完整填写表内各项内容。 | |||||
| 广东省青少年发展基金会 | ||||||